知っておきたい6つの公的医療保険制度

1.　治療費の払戻しが受けられる高額療養費制度

公的医療保険では窓口で70歳未満の現役世帯は3割負担となります。

ただ医療費が高額になってくると負担が大きくなってくるため1か月の自己負担の上限が定められています。一定額を超えた場合に払い戻しが受けられる制度を「高額療養費制度」といいます。

高額療養費制度の計算例

以下表にあるように自己負担額限度額は収入によって異なります。

そこで、ここでは家族4人のご家庭でお父様のみが働いている場合（年収400万円）を想定し、治療費は500,000万円（3割負担で150,0000円）とします。

【70歳未満の方の区分】

この場合、自己負担額限度額の計算方法は以下の通りです。

80,100＋（500,000－267,000）×1％ = 82,430円

そしてこれを超える分は払い戻されます。

今回の場合は、

150,000円-82,430円=67,570円

となり67,570円が払い戻されることになります。

以下、70歳以上75歳未満の方の場合についても参考までに記載します。

【70歳以上75歳未満の方の区分】

1-1　事前申請すれば窓口で精算をしてもらえる

あらかじめ高額療養費限度額適用認定証（以下、限度額認定証と略す）の申請を行い、交付された限度額認定証を医療機関に提示することによって、後ほど還付される高額療養費を見越した自己負担限度額のみの支払いで済むようになりました。

なお、70歳以上で所得区分が「現役並みⅠ」「現役並みⅡ」の方は、健康保険証・高齢受給者証、限度額適用認定証の3つを医療機関へ提示することにより支払いが自己負担額限度額までとなります。

一方で所得区分が「一般」「現役並みⅢ」であれば、健康保険証・高齢受給者証を医療機関に提示すると、自己負担額限度額までの支払いとすることが可能です。

※所得区分が一般もしくは現役並みⅢの方には、限度額適用認定証の発行は行われません。

わからない場合は病院の人に確認しましょう。

高額療養費は家族で合算できる

世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができます。

その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。

合算対象のポイント

70歳未満の方の場合は、受診者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額（1ヵ月）が21,000円以上のものを合算することができます。

自己負担額の基準

• 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。
• 医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

2.　健康保険の種類は3種類ある

日本は国民皆保険制度により公的医療保険に加入をできます。ただ健康保険には大きく分けて3種類あります。

加入している健康保険によって受けられる保障も少し変わってきます。

2-1　自営業の人などは国民健康保険

国民健康保険は市町村が運営しており、加入や脱退などの手続きは住所登録のある市区町村役場で行います。市区町村ごとに運営しているため保険料の計算方法も住む場所によって多少異なります。

主に自営業の方が加入します。傷病手当金がありません。

国民健康保険についてはこちらに詳しく書かれています。

2-2　中小企業の人などは全国健康保険協会（協会けんぽ）

全国健康保険協会（協会けんぽ）は各地域に支部があり、主に中小企業の社員の人が加入します。

非公務員型の法人で職員は公務員ではなく民間職員です。

全国健康保険協会（協会けんぽ）のホームページです。

2-3　大企業の人などは各種健康保険組合

従業員がグループで数千人を超える会社は自社で健康保険組合を持ち、大きな保証が受けられる可能性が高いです。

高額療養費制度の上限が低い、入院したときに給付金が受けられるなどが考えられます。

大手企業にお勤めの方は大きな保証が受けられる可能性があるので会社に確認をお勧めいたします。（組合の名前が会社名になっていれば自社の組合の可能性が高い）

 3.　子供の場合医療費助成がある

一定年齢まで医療費を補助してくれるもので、市区町村によって、対象となる年齢や、助成の内容、助成の仕方などが異なります。まずは、自分の住んでいる自治体ではどうか、確認してみましょう。

【自治体ごとの医療費助成の例】

※厚生労働省平成29年度「乳幼児等に係る医療費の援助についての調査」より

4.　出産した場合の一時金と手当金

通常分娩の場合妊娠・出産は健康保険が使えないため、全額自費になります。 まとまった支出の経済的負担の 軽減を図るために支給されるものが出産一時金です。

4-1　出産一時金は42万円

出産のときに健康保険から給付が受けられるのが出産一時金です。

支給額は1児につき、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円（死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る。）、それ以外の場合は40.4万円です。
健康保険組合のある会社に勤めていると、さらに組合独自の付加金がプラスされる場合もあります。

4-2　会社を休む時の出産手当金

出産のため会社を休み、事業主から報酬が受けられないときは、出産手当金が支給されます。

支給額は月給日額の3分の2相当額、支給期間は出産日以前42日（多胎妊娠の場合98日）、出産日後56日です。報酬が出ている場合でも、3分の2未満の場合は差額が支給されます。

5.　介護状態になったときは介護サービスが受けられる

市町村が介護を社会全体で支える仕組みとして、公的介護保険が2000年4月にスタートしました。その後2006年には「予防」を重視して介護予防サービスが新たに加えられました。要介護状態になった場合、公的介護保険から保障が受けられます。

ただし誰でも介護サービスが受けられるわけではありません。年齢制限などがあります。

5-1　介護保険料は40歳から納める

公的介護保険は40歳以上の人が全員加入して介護保険料を納め、介護が必要になった時に所定の介護サービスが受けられる保険です。保険料は市町村によって差が出ます。

5-2　40歳～64歳までは原因に制限がある

65歳以上は「第1号被保険者」となり介護の原因を問わず保障を受けられますが40～64歳の人は「第2号被保険者」となります。「第1号被保険者」と異なり原因が制限されます。

第2号被保険者は、老化に起因する特定の病気（16疾患）によって要介護状態になった場合に限り、介護サービスを受けることができます。

保障を受けられるのは以下の16種類になります。

•  がん（末期）
•  関節リウマチ
• 筋萎縮性側索硬化症（ALS)
• 後縦靱帯骨化症
• 骨折を伴う骨粗しょう症
• 初老期における認知症
• 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
• 脊髄小脳変性症
• 脊柱管狭窄症
• 早老症
• 多系統萎縮症
• 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
• 脳血管疾患
• 閉塞性動脈硬化症
• 慢性閉塞性肺疾患
•  両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

5-3　要介護認定は7段階に分けられる

介護サービスを受けるには要介護認定を受ける必要があります。この要介護認定は、介護の度合いに応じて「要支援1～要支援2」「要介護1～要介護5」の7段階に分けられます。

また、公的介護保険の給付は、要介護認定を受けた利用者が1割の利用料を支払うことで、「現物給付」による介護サービスを受けることができます。

要介護度認定は「介護の手間がどれだけかかるか」を客観的な統計から算出した「要介護認定等基準時間」をはじめ、いくつかの基準によって判定されます。

そのため一概に「こういう状態ならこの認定」といった基準を示すのは困難です。

ここでは参考までに、根室市が示している簡単な目安を紹介します。

介護保険制度についてはこちらに詳しく書かれています。

6.　病気で入院して仕事ができなくなった場合には傷病手当金

もし病気で入院し、仕事ができなくなったら収入が減ってしまいます。その場合公的医療制度の中に傷病手当金があります。

業務外の病気やケガのために働けないで仕事を休み、給料が支払われなくなったり下がったりした場合に、その間の生活保障をしてくれる所得保障・休業補償の制度です。

連続3日間欠勤すれば、4日目から傷病手当金が支払われます。期間は1年6か月です。

標準報酬月額の3分の2が支給されます。

病気、ケガで仕事ができず収入がなくなった場合、有給を消化してそのあとは傷病手当金と貯蓄で生活をしていくことになります。

 まとめ

日本は先進国の中でも社会保障制度が充実しており、大きな保障を受けられます。

ただ知らないと給付を受けられない可能性があります。自分で申請をしないと受けられないものもあるので注意しましょう。