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保険の教科書編集部

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はじめに：傷病手当金とは？

仕事ができなくなったときに受けられる代表的な保障が傷病手当金です。

業務外の病気やケガで働けなくて仕事を休み、給料が支払われない場合や給料が下がった場合、その間の生活保障をしてくれる所得保障・休業補償の制度です。

1.　支払いを受ける条件は？

1.　業務外の事由による病気やケガによる療養の休業であること
健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。

また、自宅療養の期間についても支給対象となります。

ただし、業務上・通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）や病気と見なされないもの（美容整形など）は支給対象外です。

2.　仕事に就くことができないこと
仕事に就けるか就けないかは、医師の意見をもとに、被保険者の携わっている業務の種別を考慮したりして本来の業務に耐えられるか否かを基準にしています。

3.　連続3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと
3日間連続して休むことを「待機完成」といいます。待機完成までの3日間に対しては傷病手当金は支給されません。

＜「待期3日間」の考え方イメージ＞

4.　休業期間に給与の支払いがなかったこと
給与の支払いがあっても傷病手当金の日額より少ないときはその差額分が支給されます。
※自営業の人など国民健康保険に加入している場合は傷病手当金はありません。

2.　支給額と支給期間

2-1.　支給額

支給額は1日につき、標準報酬日額×2/3を受け取ることができます(1円未満四捨五入)。
標準報酬日額は標準報酬月額×1/30で計算します(10円未満四捨五入)。

2-2.　支給期間

傷病手当金は支給が始まった日から1年6ヵ月の期間で、支給を受ける条件を満たしている日に支給されます。

＜傷病手当金支給期間例＞

2-3.　傷病手当金の調整

次の①～⑤に当てはまった方は、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。

①　給与の支払いがあったとき
休んだ期間、給与の支払いがある場合は傷病手当金は支給されません。休んだ期間について給与の支払いがあっても、その給与の日額が傷病手当金の日額より少ない場合には傷病手当金と給与の差額分が支給されます。

②　障害厚生年金または障害手当金を受けているとき
同一の傷病による厚生年金保険の障害厚生年金や障害手当金を受けている場合は傷病手当金は支給されません。障害厚生年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合には傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達するまでの間、傷病手当金は支給されません。

③　老齢退職年金を受けているとき
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金を受けている場合は傷病手当金は支給されません。老齢退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合にはその差額分が支給されます。

④　労災保険から休業補償給付を受けているとき
業務外の理由による病気やケガで働けなくなった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間は傷病手当金は支給されません。休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ない場合にはその差額分が支給されます。

⑤　出産手当金を同時に受けるとき
出産手当金の支給が優先されますので、傷病手当金は支給されません。

3.　傷病手当金の申請方法

病気やケガで会社を休んだときは傷病手当金を受け取ることができます。ご存知の方も多いと思いますが、傷病手当金という制度があっても、実際に申請を行わなければ傷病手当金の支給を受けることができません。ここでは病気やケガの発生から傷病手当金を受け取るまでの流れについてご説明したいと思います。

3-1.　傷病手当金の申請方法の流れ

ここでは全国健康保険組合（協会けんぽ）に加入されている方の申請の流れを例としてお伝えしています。

1. 病気・ケガの発生
2. 会社に報告する
3. 申請書の用意
4. 医師の診察後、申請書の証明欄に記入してもらう
5. 事業主に申請書の証明欄を記入してもらう
6. 保険者に申請書を提出する

1.　病気・ケガの発生
病気であることがわかったり、ケガをしてしまったら医師や看護師に治療費や治療機関の確認をしましょう。治療の期間が長くなりそうだったら、傷病手当金の申請ができますし、医療費が高くなれば高額療養費の申請もできるかもしれません。必ず確認しておきましょう。また治療が長期になる場合は、傷病手当金の証明書を書いてもらえるかどうか確認しておきましょう。

2.　会社に報告する
次にすることは会社に欠勤の報告をすることです。休む期間によっては、欠勤日に有給休暇を使用することも考えられます。有給休暇を使う場合、傷病手当金の申請をすることはできません。有給休暇を利用するか傷病手当金の給付を受けるのか、会社と相談して決めましょう。

3.　申請書の用意
申請書は全国健康保険協会のホームページからダウンロードし、印刷してお使いいただくか、全国健康保険協会で申請書をもらうかして、申請書を用意します。

◯　全国健康保険協会のホームページ

◯　健康保険　傷病手当金　支給申請書

傷病手当金の支給申請書はダウンロード後、印刷してお使いください。申請書の書き方が分からない方は、こちらの記入例を参考にして下さい。

また、都道府県により異なりますが、年金事務所の窓口、商工会議所・商工会に申請書を置いてあるところもあるそうです。

「全国健康保険協会の窓口に取りに行けない」、「申請書を印刷することができない」という方は、全国健康保険協会に電話で問い合わせてみることをおすすめします。
連絡先：全国健康保険協会支部

4.　医師の診察後、申請書の証明欄に記入してもらう
用意した傷病手当金の申請書の中に担当医師の証明欄がありますので、働けなかった期間の証明をもらいましょう。

注意するところは「申請期間が過ぎてから担当医師の証明をもらう」ということです。

申請期間が経過する前に記入された証明は、有効な証明として取り扱われないことがあります。従って、必ず申請期間が経過した後で証明をもらいましょう。

5.　事業主に申請書の証明欄を記入してもらう
傷病手当金の申請書の中に事業主の証明という欄があります。

その証明欄に会社を休んでいること、給料が支払われていないことの証明をしてもらいましょう。

事業主の証明についても申請の期間が経過した後で証明をもらいましょう。

6.　保険者に申請書を提出する
全国健康保険協会に傷病手当金の申請書を提出します。

申請書を提出する手段は2つあり、ひとつめは「郵送で送付する方法」、ふたつめは「全国保険協会の各都道府県支部に直接書類を提出する方法」です。

近くに窓口があれば、直接持っていき提出すればよいので手間がかかりませんが、近くに窓口がない方や病気やケガで入院中の方は郵送で申請書を送付しましょう。
住所：全国健康保険協会支部

まとめ

日本は先進国の中でも社会保障制度が充実しており、大きな保障を受けられます。

傷病手当金はいますぐ必要でなくても、もしかしたら将来病気やケガになってしまったときに必要になるときがくるかもしれません。

自分で申請をしないと受けられないものですので、病気やケガになってから慌てて調べるのではなく、ある程度の知識や申請方法の流れを知っておくと、万が一の事態にもスムーズに手続きを行うことができるでしょう。

実際に傷病手当金の手続をされる時は、まずは会社に報告しましょう。

具体的な申請方法などについて確認されたい場合は、ご自身の健康保険証に書いている健康保険組合の連絡先にお問い合わせいただくのが一番スムーズです。