高度障害ってどんな状態?知っておきたい注意点と4つのポイント

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高度障害とは?

高度障害とは非常に重い障害状態であり、その後の生活に重大な支障をきたす状態になることをいいます。
死亡保険は一般的に「死亡」の時にしか出ないと思われがちですが、パンフレットをよく見ると「死亡、高度障害」になると保険金が支払われるとあります。これを見たときに「高度障害って何?」と疑問を持つのではないでしょうか?

そして保険のパンフレットには「重い障害状態になられたら、以後保険料はいただきません」などと記載してあります。

ではこの高度障害状態とは具体的にどのような状態のことを指すのでしょうか。”約款所定の通り”とパンフレットには書かれていますが、約款を最後まで読む方はあまりいないと思います。

そこで今回の記事では保険パンフレットの「約款所定」にも記載されている高度障害状態についてより詳しくお伝えしたいと思います。「約款がわかりづらい」「全部読むのが面倒くさい」という方はまとめの部分だけでもお読みくださいね。

1. 高度障害状態とは?-7つに分類される高度障害状態-

それでは死亡保険金が受取れる高度障害状態とはどういう状態か解説していきます。

高度障害状態とは以下の7つに該当した場合になります。

・両眼の視力を全く永久に失ったもの
・言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
・中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
・両上肢とも手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
・両下肢とも足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
・1上肢を手関節以上で失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったか、またはその用を全く永久に失ったもの
・1上肢の用を全く永久に失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったもの

(生命保険文化センター 高度障害保険金の受取対象となる高度障害状態より)

それでは上記の7つについて詳しくお伝えしていきます。

1. 両眼の視力の障害

視力回復を目的とした手術の予定がなく、メガネやコンタクトレンズ等で視力を矯正しても、両眼ともに矯正視力が0.02以下で回復の見込みがない場合を指します。視野の一部が欠損する「視野狭窄」や瞼が下がって目が閉じる「眼瞼下垂」による視力障害は保険金の対象にはなりません。

2. 言語またはそしゃくの機能の障害

・音声言語による意思の疎通が全くできない場合を指します。
・そしゃくの機能障害で、流動食以外のものが摂取できない場合を指します。

次のどれかに該当し、「言葉で自分の意思を伝えることができない状態」で回復の見込みがない場合を指します。

① 語音構成機能障害(口唇音・歯舌音・口蓋音・咽頭音の4種類のうち、3種類以上の発音が不能)…口から言葉を出す発音の障害をいいます。
・口唇音(ま行音、ぱ行音、ば行音、わ行音、ふ)
・歯舌音(な行音、た行音、だ行音、ら行音、さ行音、しゅ、し、ざ行音、じゅ)
・口蓋音(か行音、が行音、や行音、ひ、にゅ、ぎゅ、ん)
・咽頭音(は行)

② 中枢性失語症…頭の中で言葉を理解し、また自分で言葉を作り出す働きの障害をいいます。
③ 声帯(喉頭)全部摘出

3. 終身常時介護状態

・食物の摂取
・排便・排尿・その後の始末
・衣服着脱
・起居(立ったり座ったりすること)・歩行・入浴

などのいずれもが自分ではできずに常に他人の介護を要する状態をいいます。
逆に1つでも自分でできるのであれば、原則として高度障害状態には該当しません。

① 自分で食物を摂取できない状態
箸やスプーン・フォークなどの食器を使用しても、自力で食物を口まで運ぶことができない状態ことをいいます。

② 自分で排便・排尿ができない状態
洋式便器を基準としており、大小便の排出が自分ではできない状態をいいます。トイレまで行くこと・便座に座ること・ズボンなどの下着の着脱は含まれません。

③ 自分で排便・排尿の後始末ができない状態
大便または小便を排出した後に、体の汚れた部分をトイレットペーパーなどで拭うことができない状態をいいます。

④ 自分で衣服着脱ができない状態
ボタン・チャックがない衣服(Tシャツやトレーナーなど)を来たり脱いだりすることが自力ではできない状態をいいます。

⑤ 自分で起居ができない状態
横になった状態から起き上がって座位を保つことができない状態をいいます。

⑥ 自分で歩行ができない状態
他人の介助がなければ、自分で歩けない状態をいいます。杖や手すりなどを利用すれば歩行できる場合は該当しません。

⑦ 自分で入浴ができない状態
浴槽に入ったり出たりすることが自力でできない状態をいいます。手すりなどを利用して浴槽に入ったり出たりすることができ、他人の介助を必要としない状態は該当しません。

4. 両上肢の障害

・上肢を手首以上で切断している場合
・両上肢の完全運動麻痺
・肩や肘、手首の各関節すべてが完全に固まり、自分では形態を変えることができない状態(完全強直)で、回復の見込みがない場合

5. 両下肢の障害

・両下肢を足首以上で切断している場合
・両下肢の完全運動麻痺
・股や膝、足首の関節すべてが完全に固まり、自分では形態を変えることができない状態(完全強直)で、回復の見込みがない場合

6. 1上肢と1下肢の障害

・1上肢を手首以上で切断し、1下肢を足首以上で切断している場合
・1上肢を手首以上で切断し、1下肢の完全運動麻痺、または股や膝、足首の各関節すべてが完全に固まり、形態を変えることができなくなった状態(完全強直)で、回復の見込みがない場合
・1下肢を足首以上で切断し、1上肢の完全運動麻痺、または肩や肘、手首の各関節すべてが完全に固まり、形態を変えることができなくなった状態(完全強直)で、回復の見込みがない場合

2. 高度障害保険金が受け取れる場合

死亡保険の高度障害保険金を受取れれるのは次の項目にすべて該当する場合になります。

1. 高度障害の原因が、責任開始日以後に発生した”約款所定”の”不慮の事故が原因の障害”または”発病した病気”であること。
2. 約款に定める高度障害上に該当すること。
3. 症状の回復が見込めないこと。

そして、高度障害保険金を受取っても非課税となります。

3. 高度障害保険金が受け取れない場合

これまで高度障害状態についてお伝えしてきましたが、受取れないケースもあります。

次のどれかに該当する場合は高度障害保険金を受け取ることができません。

1. 約款に定める高度障害状態に当てはまらない場合や、症状が固定していないとき。
2. 責任開始日前に発生した障害または発病した病気が原因で、”約款所定”の高度障害状態になったとき。
3. 保険契約者または被保険者の「故意(自傷・自殺行為)」によって約款に定める高度障害状態になったとき。
4. 特定の障害を保障の対象にしない場合

4. 高度障害保険金を受取る際の注意点

個人で保険に加入している場合、高度障害保険金の受取人は一般的に被保険者本人となっています。
しかし、保険金の受取人である被保険者本人に高度障害保険金を請求できない場合や、意思能力がないなどの特別な事情があるときは、契約者があらかじめ指定した「指定代理請求人」が請求する指定代理請求制度をほとんどの生命保険会社が取り扱っています。

なお、保険金請求時において「被保険者と同居または生計を一にしている戸籍上の配偶者または3親等以内の親族」など、指定代理請求人の範囲は生命保険会社によって異なります。

まとめ:これだけは覚えておきたい4つのポイント

ここでおさらいです。

1. ”高度障害”とは非常に重い障害状態であり、その後の生活に重大な支障をきたす状態のことをいう。
2. 保険パンフレットの”約款所定の高度障害状態”とは主に7つに分類されている。
3. 状態によっては高度障害保険金が受け取れる場合と受け取れない場合がある。
4. ”特別な事情”がある場合、指定代理人請求制度を利用すれば契約者の代わりに保険金を請求することができる。

以上の4つのポイントを覚えておけばOKです。自分では判断が難しかったり、よくわからないという方は保険の担当者やコールセンターに尋ねてみるのがおすすめです。

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