誰でも簡単に理解できる!医療保険の仕組みについて解説

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医療保険 仕組み3

医療保険という言葉は様々なところで使われていますが、その内容や仕組みは頭の中でしっかりと整理できていますか?

医療保険は民間にもありますし、公的な医療保険(健康保険制度)もあります。医療保険の仕組みは理解していれば、いざというときに役立ちます。

民間の医療保険と公的な医療保険をわかりやすくまとめましたので、是非最後まで読んでいただければと思います。

医療保険は公的医療保険と民間の医療保険の2種類がある

医療保険は

  1. 公的医療保険
  2. 民間医療保険

の2種類に別れます。

① の公的医療保険とは健康保険制度のことです。

健康保険制度は、公的な制度な基本的に強制加入となっています。

よく耳にする言葉で言うと

「病院での医療費負担は3割」と聞いたことはありませんか?

医療費は10万円だとしても自己負担(実際に自分が支払うお金)は3万円という制度です。

健康保険の適用範囲は幅広く、基本的には歯科治療や接骨院などでも保険適応できます。

また、健康保険の保険料は『社会保険料控除』として所得から控除することができます。

②   の民間医療保険とは、民間の保険会社が販売している医療保険です。

民間が販売している商品ですので、任意での加入になります。

民間の医療保険は、公的な医療保険の穴埋めの役割を担っています。

例えば、先ほど健康保険は病院での医療費負担は3割という話をしましたが、その自己負担の3割を保障するために、入院給付金や手術給付金があります。

これらの給付金を健康保険が適用にならない差額ベッド代や食事代、衣服代などに充てるために加入している方もいます。

また、先進医療や自由診療などの健康保険が適応にならない治療に対しても給付金を支払える保険もあるので、お客様がご自身で希望のプランを選べるようになっています。

ただし民間医療保険では、歯科治療や接骨院での治療は基本的に給付の対象にはなりません。

また、民間医療保険は、一定の金額(年間8万円)まで『介護医療保険料控除』として所得から控除することができる。

よって、公的医療保険と民間医療保険の特徴をまとめると

公的医療保険

  • 公的機関が運営している
  • 強制保険である
  • かかった医療費に対して給付額が決まる
  • 適応範囲は広い
  • 年間の保険料全額が『社会保険料控除』の対象となる

民間医療保険

  • 民間の保険会社が販売している
  • 任意で加入する保険である
  • 様々な商品があるので、自分でプランを選べる
  • 年間の保険料の一部(年間8万円まで)が『介護医療保険料控除』の対象となる

公的医療保険と民間医療保険のお金の流れをまとめると下図のとおりです。

医療保険 仕組み1

それでは公的医療保険と民間の医療保険の仕組みを詳しく解説していきます。

 公的医療保険の仕組み

健康保険の運営団体(保険者)

健康保険を管理監督するのは、全国健康保険協会または健康保険組合です。また国民健康保険を運営しているのは市町村です。これを保険者といいます。これに対して健康保険に加入する労働者を被保険者といいます。

健康保険は、サラリーマンなどが加入し、国民健康保険は自営業者や年金生活者が加入します。全国健康保険協会または健康保険組合、国民健康保険など、名前は難しいような感じがしてしまいますが、『国民』いう言葉が付いていたら自営業者などの健康保険であると、ざっくり覚えておきましょう。

ⅰ)全国健康保険協会が保険者となっている場合

全国健康保険協会が保険者となっている場合の健康保険を全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)といいます。

保険者である協会は、被保険者の保険料を適用事業所ごとに徴収したり被保険者や被扶養者に対して必要な社会保険給付を行ったりします。

手続きによっては、年金事務所が窓口になっていることもあります。

協会管掌健康保険の保険料率は、地域の医療費を反映した上で都道府県ごとに保険料率(3~12%)が設定されます。

ⅱ)健康保険組合が保険者となっている場合

健康保険組合が管掌する場合の健康保険を組合管掌健康保険といいます。

組合管掌健康保険の場合、実務上の事務手続き窓口は健康保険組合の事務所になります。よって、組合管掌健康保険に加入している事業所は年金事務所届出などを提出することはできません。

ⅲ)市区町村が保険者となっている場合

市区町村が保険者となっている場合の健康保険を国民健康保険といいます。

国民健康保険は、自営業者や農業者、年金生活者が被保険者となります。

 健康保険の主な機能

  • 医療費の自己負担割合は1~3割
  • 高額療養費制度
  • 傷病手当金(国民健康保険にはこの制度はありません)
  • 出産育児一時金

などがあります。

医療費の自己負担割合は1~3割

健康保険証を病院の窓口で出すと1~3割負担(現役世帯)になり、なおかつ高額療養費制度により、1か月の医療費自己負担に上限があるので医療費の自己負担が高額にならない。歯科治療や接骨院などでも使える場合も多い。

高額療養費制度

高額療養費制度とは、月初から月末までにかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額を超えた部分が払い戻される制度です。健康保険証を病院の窓口で出すと通常3割負担になりますが、それでも医療費が高額になる可能性があるため、1ヶ月の上限を定めている制度になります。

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(詳細は、高額療養費制度とは?押さえておくべき申請方法と活用するポイントをご確認ください。)

傷病手当金(国民健康保険にはこの制度はありません)

仕事ができなくなったときに受けられる代表的な保障が傷病手当金です。もし病気で入院し、仕事ができなくなったら収入が減ってしまいます。その場合に健康保険から受けられる保障が傷病手当金です。業務外の病気やケガのために働けないで仕事を休み、給料が支払われない場合や給料が下がった場合、その間の生活保障をしてくれる所得保障・休業補償の制度です。

傷病手当金は支給が始まった日から1年6ヶ月の期間で、支給を受ける条件を満たしている日に支給されます。

(詳細は、傷病手当金とは?支給額と支給期間と押さえておきたい申請の方法をご確認ください。)

出産育児一時金

健康保険に加入している人(本人・扶養家族)で、妊娠4ヶ月(85日)以上で出産したママなら、健康保険の種類に関係なく、”出産1人につき42万円”の一時金が支給されます。出産育児一時金は健康保険の適用外である健診費・分娩・入院費などをサポートします。

1. 双子以上の場合

42万円×人数分

申請には医師や助産師による”多胎”の証明が必要です。多胎出産の場合は産院で記入してもらいます。加入している健康保険の種類によっては赤ちゃんの人数分用紙が必要な場合もありますので覚えておきましょう。

2. 附加給付金がある場合

42万円+α

ケースとしてあまり多くはありませんが、勤務先の健康保険組合や自治体(国民健康保険の場合)によっては、付加給付金が受け取れるところもあります。勤務先または役所に確認してみるのがよいでしょう。

(詳細は、出産一時金で出産費用を抑えるために知っておくべきことと申請方法をご確認ください。)

民間の医療保険の仕組み

民間の医療保険は、保険会社ごとに商品が異なるので、特徴も違います。民間の医療保険の保険者は、保険会社です。よって、加入者(契約者)は保険会社に保険料を支払い、保険会社から保険金を受給します。もちろん手続きもその保険会社の書類で行います。

 民間医療保険の特徴

保険会社ごとに商品は異なりますが、基本的なところは類似しています。

  • 入院給付金
  • 手術給付金
  • 定期保険タイプと終身保険タイプ
  • 終身払込と有期払込
  • 解約返戻金がある・なし

入院給付金

入院したときに給付金が出ます。すべての入院が対象というわけではなく、治療を目的としていなければいけません。よって、正常分娩で妊婦が入院しても入院給付金はもらえません。

この入院給付金は、病院で発生する差額ベッド代や食事代、衣類代などの健康保険が適用されない部分(自己負担10割)の部分の費用を補うことを目的に加入するケースが多いです。

手術給付金

手術したときに給付金が出ます。すべての手術が対象というわけではなく、保険会社によって基準は違います。

大まかに2つの基準があります。

ⅰ)88種

保険会社が指定する88種類の手術に準じている手術かどうかで給付金が出るか出ないかが決まります。

ⅱ)公的医療連動

健康保険が適応している手術に連動しており、給付できる手術の数は多い。

しかし、鼻腔粘膜焼却術(鼻炎・花粉症の手術)など、病気の治療とは認めにくいものや、傷を縫うなど比較的簡単な創傷手術は給付金の対象外になっています。

この2つの手術給付金については、賛否両論です。

例えば、10年以上前は88種の医療保険がメインでした。

88種だと給付できる手術の数は公的医療連動よりも少ないのですが、保険料は割安です。

また、現在の保険ではレーシックで手術給付金はでませんが、昔の88種の医療保険はレーシックでも給付金が出ますし、開頭・開胸・開腹などの大掛かりな手術では、手術給付金の給付額がたくさんもらえますので、一長一短です。

ただ、やはり現在は、様々な手術に対応している公的医療連動型が主流になっています。

定期保険タイプと終身保険タイプ

10年ごとに保険料が更新されていく定期タイプと一生涯保障で保険料もずっと変わらない終身タイプの2種類あります。この選択ができることも公的な健康保険との違いです。

終身払込と有期払込

一生保険料を払い込む終身払込と一定の年齢まで支払うとその後は保険料を支払うことなく保障を継続できる有期払込の2種類の支払い方があります。

解約返戻金がある・なし

解約すると解約金があるタイプと解約金がないタイプがあります。

公的な健康保険との一番の違いは、診査・告知があること

健康保険は、強制保険なのでどなたでも加入できますが、民間の医療保険は健康な人のリスクで保険料を計算しています。

よって、ある程度健康な状態でないと加入できない可能性があります。任意の医療保険ですが、加入しようと思い立ったときに加入できないということになりかねませんのでご注意ください。

 まとめ

医療保険は公的医療保険と民間の医療保険の2種類があり、公的な医療保険は強制保険で職業によって保険者(運営者)が異なるため、手続き方法や場所も変わります。

民間の医療保険は任意での加入ですが、公的医療では補えない部分を様々な保険会社の商品から選択してオーダーメイドの保障にすることができます。支払い方も保障期間も選べるので自由度が高いとも言えます。

しかし、大きな違いは民間の保険には診査・告知があり全員が加入できるわけではないということです。

今回の記事で医療保険の全体像がなんとなく見えてきたとは思いますので、この知識を使って、健康保険制度の詳細や様々な保険会社の医療保険の商品などを見てみてください。きっと自分自身の保険の見直しや身内への保険アドバイスができるなど様々な面でお役に立てるとは思います。

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松澤 正宣

松澤 正宣

大手生命保険会社にてオフィス長を経験。
これまで200名以上のセールスに教育・研修を行ってきた保険のコンサルタント。
得意分野は資産家・経営者の税金対策。
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