高額療養費制度とは?医療保険より前に知っておきたい活用のポイント

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図2

高額療養費制度は、病院の窓口で支払う医療費が一定限度を超えた場合、お金が戻ってくる制度のひとつです。

年齢や所得に応じて、本人支払う医療費の上限が定められています。また、一定の条件をみたせばさらに負担を軽くしてもらえる仕組みもあります。

よくテレビで医療保険のCMを見かけて、何となく「入ったほうがいいのかな」と思うことがあるかも知れませんが、実は、医療保険がなくても、医療費はこの高額療養費制度でかなりカバーできたりします。

実はつい最近、この高額療養費制度が改正されました。そこで、この記事では、高額療養費制度を利用するには、どのような条件があって、どのくらいの自己負担ですむのか、制度の詳細について、改めて整理していきたいと思います。

1.医療保険を考える前に知っておきたい高額療養費制度

私たちのところには、新しく医療保険に入りたいとか、今入っている医療保険の見直しをしたいとか、今入っている医療保険だけでは足りないのではないか?などというご相談を多くいただきます。

でも、高額療養費制度のことをきちんと知っている方はそう多くはいらっしゃいません。これは、実にもったいない!なぜなら、民間の医療保険に入らなくても、私たちはすでに保険にひとつ入っているからです。

みなさんは毎月、「健康保険料」を支払っていまよね?会社員の方は給与支給の際に天引きされていますし、自営業の方は国民健康保険料を支払っています。つまり、みなさんは「健康保険」という保険にすでに加入しているのです。そして、その証明として「健康保険者証」を付与されています。

民間の医療保険に加入して医療費に備えるのも良いですが、まずは、今すでに加入している「健康保険」の中身について知る必要があります。

健康保険は、窓口で支払う自己負担を3割にしてくれるだけではありません。それ以外にも多くのメリットがあります。中でも今日お伝えする「高額療養費制度」は、特に知っておいていただきたいものです。

この制度について理解を深め、それでも医療費が足りない、とか、病気が心配、といったときは民間の保険会社で医療保険の加入を検討するようにしましょう。

2.たくさん医療費がかかっても払わなくてすむ

高額療養費制度とは、何度もお伝えしていますが、一ヶ月に一定金額を超えたら医療費を払わなくても良い、という制度です。

一定金額を超えた分は払わなくても良いのですが、その一定金額は自己負担となります。

ただし、健康保険が適用される費用のみが対象です。ですから、差額ベッド代、食事代、テレビのカード代などは対象外となります。

また、一定金額を超えたかどうかの判定は1ヶ月ごとに行います。例えば、9月25日~10月5日に入院したとして、10日間の合計金額が一定額を超えていても、その月ごと(9月、10月とも)の医療費が超えていなければ高額療養費制度の対象にはなりません。ひとつきの医療費が高額になった場合が対象です。

例えば、一定金額を超えた月が3ヶ月あった場合には、高額療養費制度を3ヶ月利用することができます。さらに、年間を通して、4ヶ月目にあたる月からは自己負担額がさらに軽減されます。具体的な金額は次の項目で確認してみましょう。

3.収入や年齢によって違う自己負担額

自己負担額は、年齢や所得に応じて違います。以下の表で確認してください。

高額療養費制度

なお、70才以上の方はこの8月から変更になりました。その最新版はこちらです。

高額療養費70歳以上(H29.8~)

ちなみに、平成30年8月以降、70才以上の方は以下のように変更となります。

高額療養費70歳以上(H30.8~)

では、実際にはどのくらい制度の効果があるのかをみてみましょう。

【例】

一ヶ月の医療費が総額100万円を超えた場合

標準報酬月額32万円(窓口負担3割)

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上記例からもわかる通り、治療費がたくさんかかった場合でも高額療養費制度を利用すれば、自己負担額は大幅に抑えられることがわかります。

4.健康保険組合によっては、さらに自己負担が軽減される

加入している健康保険組合によっては、自己負担額がさらに少なくてすみます。組合独自に定めている「付加給付」というものです。

下記のような組合ではこの付加給付があります。ご自身の健康保険証を見てみてください。あなたの健康保険組合はなんという組合ですか?下記にない場合でも、ホームページなどで確認することができますから、ぜひ検索してみてください。

【付加給付がある健康保険組合】(平成29年8月30日現在・順不同)

ホンダ健康保険組合、三井健康保険組合、印刷製本包装機械健康保険組合

NTT健康保険組合、パナソニック健康保険組合、東北電力健康保険組合

JFE健康保険組合、神戸製鋼所健康保険組合、電設工業健康保険組合

東京都情報サービス産業健康保険組合、アイシン健康保険組合、日立健康保険組合

関東百貨店健康保険組合、ヤマトグループ健康保険組合、東京海上日動健康保険組合

関東ITソフトウェア健康保険組合、日本航空健康保険組合、キリンビール健康保険組合

東京都信用金庫健康保険組合、キューピー・アヲハタ健康保険組合、三菱重工健康保険組合

かなり多くの健康保険組合では、付加給付を定めています。いつも私は、医療保険を加入したいとおっしゃるお客様と、加入している健康保険組合の付加給付を調べるのですが、「こんな制度があるなんて知らなかった~」と驚かれることが多いです。

余談ですが、健康保険からはこのほかにも、出産手当金の上乗せがあったり、介護費用が高額になった場合に一部負担してもらえたり、家族が亡くなったときに埋葬料が受取れるなど、意外と多くの制度や給付金が準備されています。ぜひ、ご自身の組合の制度を調べてみてください。

また、このような制度は変更される場合があります。実際、リクルート健康保険組合では平成29年度から出産時の付加給付は廃止になることが決定しています。高額療養費の付加給付も平成31年4月以降は廃止になるようです。このようなお知らせも、しっかりキャッチできるようにしておきましょう。

5.事前の申請がおすすめ

制度を利用したい場合には、健康保険組合への申請が必要です。申請方法には以下のように2種類あります。

  • 事前に申請する方法(限度額適用認定証を利用する)
  • 後で申請する方法

69才以下の人であれば、事前に「限度額適用認定証」というものを病院の窓口で提示すると、窓口での支払いを自己負担限度額ですませることができます。

急な入院・手術の場合は事前に申請する余裕などありませんが、医療費が高額になることが予想される場合には、先に認定証を受け取っておいたほうが手続きはスムーズでしょう。

具体的な手続き方法については、それぞれの健康保険組合で確認をしてみてください。病院の窓口で一旦は通常通りの医療費を支払い、後日申請することで払い戻しを受ける方法です。

まとめ

今日は、高額療養費制度についてお伝えしました。

高額療養費制度を利用すると、いざという時にはかなり多くの医療費を軽減してもらえます。しかも、医療費がたくさんかかるとわかっている場合は、事前に申請しておくと、病院の窓口での支払いを自己負担分のみとすることができるのです。

自己負担額がどのくらいかは、年齢や年収等によって違いますので、この記事の内容をご参考にして役立てていただけたらと思います。

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堀川綾実

堀川綾実

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