医療保険の審査は何をするの？知っておかなければいけない重要事項

1. 医療保険の審査は大きく分けて3つある

生命保険は、みんなでお金を出し合い、お金が必要になった方には保険金が支払われる仕組みで「相互扶助」で成り立っています。保険は基本的に、契約者の公平性を保つために、厳しい加入基準を設けています。

保険会社としては、危険度が高い職業に就いている人や、健康状態に問題がある人と契約する場合、保険金の支払いリスクが高まるため、特別な条件をつける場合があります。健康診査の結果や、告知内容を細かくして加入希望者の情報をたくさん集め、その情報を元に、保険加入の可否を判断しています。

保険に入れない人は簡単にいうと「保険会社から見て、給付金の支払いリスクが高すぎる人」です。

大きく分けて3つの審査があります。順番に見ていきましょう。

1-1　健康状態の審査

1番重要なのはこの健康状態の審査です。

がんや心筋梗塞など大きな病気になると保険に入れないというイメージがありますが「こんな病気でも入れないの？」ということもよくあります。一定年齢になってくると病気で入院したり、通院して薬をもらっていたりすることはよくあることです。

そして、よくあるのが健康診断の指摘です。健康診断を受けて数値が高い場合、要治療・要再検査などと健康診断書に書かれているケースがありますがそれも審査に影響します。

医療保険の審査は後ほど詳しくお伝えします。

1-2　職業の審査

危険性が高い職業の場合、保険の保障額が制限されたり、保険に加入できない場合があります。

例えば以下のような職業があります。

• 高所作業を扱う職業
• 爆発物や高電圧設備を扱う職業
• スタントマン
• レーサー
• プロの格闘家
• 消防士 など

1-3　道徳上の審査

生命保険を不正利用も目的としているなどモラルリスクが問われます。

また、収入、資産に比べて保険金額が高額になる場合も加入できない、制限が掛かるケースがあります。

2. 医療保険の健康状態の審査は告知書で行う

保険の審査は医師の診査や健康診断書の提出などもありますが、医療保険の場合、告知書に健康状態を記入して、それを保険会社に提出をして審査します。

※告知書とは
質問項目が5から7項目あり、その質問に対して「はい」「いいえ」で答えていきます。「はい」があったら詳細に病気の内容を記入をします。

2-1　告知書の主な質問事項

保険会社によって違いはありますが主な質問項目は以下のようになります。

①　最近3か月以内の診察・検査・投薬・を受けたことがあるか？

3か月以内に医者に通った場合はその旨を書かないといけません。保険会社によってはかぜ、花粉症は告知不要としているところもあります。

②　過去5年以内に入院・手術を受けたことがあるか？

5年以内に入院・手術があるときはそれを詳細に記入します。5年以内なので5年以上経過している場合は書かなくても大丈夫です。

③　過去5年以内に7日間以上わたる医師の診察・検査・投薬を受けたか？

7日間以上という質問なので初診日から完治まで7日間以上かかった場合は記入が必要になります。例えば7日分の薬をもらった場合は、7日以上にわたり投薬に含まれるのでこの場合も告知が必要になります。

④　過去2年以内の健康診断・人間ドックの指摘を受けたか？

健康診断や人間ドックを2年以内に受けて指摘を受けた場合記入が必要になります。

基本は「要治療・要精密検査・要再検査・要経過観察」の4つになります。

注意したいのは要経過観察に関しては記入の必要がない保険会社もあります。告知書を記入するときは必ず確認しましょう。

⑤　身体障害はあるか？

視力、聴力、言語、そしゃく機能に障害がありますか？手、足、指について欠損や機能障害がありますか？背骨に変形や障害がありますか？といった質問になります。

もし理由があって該当する場合は詳細欄に詳しく記入しましょう。

2-2　告知書にウソがあった場合には給付金が支払われない

告知書にウソがあった場合「告知義務違反」となり、実際に入院をしても給付金が出ず、契約が解除になる可能性があります。

契約が2年間有効に継続すれば、加入時に病気の事実を告げない等の告知義務違反を犯していても、保険会社は契約を解除できません。

よって「嘘をついても2年経てば大丈夫」と思っている人もいるようですが、悪質な場合はたとえ2年経過後であっても保険会社は契約を解除できるだけではなく「詐欺および不法取得目的による無効」が適用されることもあります。

この場合支払保険料も基本返ってきませんので告知は正確に行いましょう。

3. 審査は通常1週間から2週間で結果が出る

保険会社によって違いはありますが、通常1週間から2週間で結果が出ます。

特に保険の見直しで医療保険に申込みをした場合、前の保険の解約のタイミングなどもあるのでしっかり把握しておきましょう。

4. 医療保険の特別条件付き契約とは？

生命保険会社は多数の人と契約を行っており、はじめから健康状態等に問題のある人が加入した場合は健康な人との公平性を保つために、この条件を付加します。

審査の結果、特別条件が付いた場合、その条件で契約をするかどうか考えて、もし契約する場合は条件承諾書にサインをします。

大きく分けると2つの特別条件があります。

4-1　特定部位不担保

医療保険の場合ですが、告知によって一定の部位のみ病気で入院しても給付金はでません。それ以外の病気やケガは保障されるというものです。不担保期間が終了すればその部位についても保障されるようになります。

例えば、、、

「健康診断で胃にポリープが発見され、それを告知したら胃に部位不担保3年という条件が付いた」

この場合、契約をしてから胃に関しての病気で入院・手術などをしても給付金が支払われない期間が3年間ということです。他の病気で入院しても給付金は出ます。

また、期間は3年間なので3年経てば胃に関しても給付金の対象になります。

4-2　割増保険料

医療保険では付く可能性は少ないですが、保険会社によっては割増保険料という形で本来の保険料よりも上乗せされます。特別保険料と表現する会社もあります。

5. 審査結果が悪くてもあきらめない

審査の結果、加入ができなかった、きびしい条件がついたなど審査結果が悪かった場合でもあきらめてはいけません。

保険会社によっては追加で医師の診断書や健康診断書を提出して再審査をしてくれるケースもあります。

特に多いのが、告知書の書き方が悪く、内容が細かく書いていない場合、追加で詳しい資料を提出することで審査結果が変わることがあります。

例えば、、、

• 医師に完治している旨の診断書
• 他の数値がいい健康診断書による美点評価

また、1番いいのが他の保険会社で検討することです。

次節でお伝えしますが保険会社によって審査基準が違うので病気によっては違う保険会社で申込みをしたら審査が通ったというケースもあります。

6. 保険会社によって審査結果は大きく違う

審査基準はどこの保険会社も同じと思われがちですが、大きく違います。

病気によって違いますが、「Ａ社で断られたけれど、Ｂ社では加入できた」なんてことはよくあります。

保険料が各保険会社違うように、審査基準でも違いがあります。

7. 引受緩和型医療保険を検討するときは要注意

これまで一般の医療保険に加入をするときの審査についてお伝えしてきましたが、一般の医療保険に加入できなかった、もしくはきびしい条件が付いた場合、次に検討するのは引受緩和型医療保険です。よくテレビＣＭで「持病があっても入れます」という商品です。

一般の医療保険との違いを簡単に言うと「入りやすいけれども保険料は高い」です。

先ほどまでお伝えした一般の医療保険に比べて告知が簡単で３つ〜５つほどの健康状態に関する質問をクリアできたら加入ができます。

もし、一般の医療保険に加入ができなかった場合検討して見ましょう。

まとめ

医療保険の場合、告知書での審査になります。もし告知項目がある場合は正確に記入しましょう。保険会社によって審査基準が違うので1社がダメでも、もしかすると他社だと審査が通る可能性があるので検討しましょう。