先進医療はどの保険に入れば保障される?知っておきたい基礎知識

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最近注目されている「先進医療」。テレビCMなどでもよく見かけますが、どの保険に加入すれば保障を受けられるのかよくわからないですよね。

先進医療は、治療の際の肉体的な負担が軽く、治療効果も高いなどのメリットがあるといわれています。ただし、先進医療にかかる費用は健康保険の適用外ですので、治療費が全額自己負担になってしまいます。

そこで、現在の多くの医療保険やがん保険は、先進医療の保障が初めから付けられるようになっています。

この記事では、「医療保険とがん保険の先進医療特約の特徴」や「先進医療特約の必要性」をお伝えしたいと思います。保険加入をご検討されている方や見直しを考えている方は必見です。ぜひ参考にして頂いて、自分に合った保険選びに役立てて頂ければ幸いです。

はじめに|そもそも先進医療とは

厚生労働省が定める高度な医療技術を用いた治療のことで、健康保険などの適用が検討されている技術のことをいいます。先進医療の治療は厚生労働大臣が出さめる医療施設で行われる場合に限られており、先進医療にかかる費用は全額自己負担になってしまいます。

通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料など)の費用は一般の保険診療と同様に扱われます。

1.先進医療の保障を受けるには先進医療特約を付ける

最近よく聞かれる「先進医療」ですが、どのような保険に加入すればその保障を受けられるのがよくわからないですよね。

通常、先進医療の保障を受けるには医療保険やがん保険にオプションとして「先進医療特約」を付けるとその技術料が実費で保障されます。今発売されている医療保険やがん保険はほどんど付加できます。商品によって違いがありますが保険料は月々100円前後になります。

それでは医療保険とがん保険の先進医療特約の違いを見てみましょう。

1-1 医療保険の先進医療特約

医療保険全般にかかわる先進医療が保障対象

先進医療にかかる自己負担分を保障するのが先進医療特約が付けられた医療保険です。医療保険につける先進医療特約は医療保険全般にかかわる先進医療で使えます。商品の中には一時金が受けられたり、交通費まで保障されるものもあります。

1-2 がん保険の先進医療特約

がんに関わる先進医療の技術料のみが保障対象

がん先進医療特約はがんにかかわる先進医療を行った際にしか保障されません。がん以外の病気で先進医療を受けても保障がされないので、給付金もおりません。特約の保険料は、医療保険の先進医療特約より範囲が狭いので、少し安くなっています。もし、医療保険に先進医療特約が付いているのであれば、がん保険に付ける必要はありません。

  1. がんにかかわる先進医療の技術料のみが保障対象
  2. がん以外の病気で先進医療を受けても保障はされない
  3. 先進医療の実施される技術の多くはがんにかかわるものである

先進医療特約の保険期間には要注意

先進医療特約で1点注意して頂きたいことがあります。それは「保険期間」です。終身医療保険は基本的に更新がなく、保険料も上がらないのですが、先進医療特約だけ「保険期間10年」となっている商品もあります。

大きく分けると先進医療特約の保険期間は2通りあります。

  • 終身
  • 10年

この場合、先進医療特約も「終身」の場合は保険料はそのままですが、「10年」の場合は10年後に更新で保険料が上がる可能性があります。契約をするときには必ず保険期間を確認しましょう。

2.先進医療に掛かる費用

先進医療は高額になるというのはなんとなくイメージできる方も多いと思いますが、実際にはどれくらいの費用がかかるのでしょうか。

詳しくお伝えしますので、下の図をご覧ください。

【先進医療の場合(健康保険が適用される治療+先進医療)】

普段の保険診療は一部負担金として3割の医療費を負担しますが、先進医療を受けた場合ですと「一部負担金(3割)+先進医療の技術料」を支払うことになります。先進医療の技術料というものは健康保険の給付対象となりませんので、全額自己負担になってしまうのです。通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料など)は一般の保険診療と同じに扱われます。

例)総医療費が100万円、うち先進医療に係る費用が20万円だった場合の自己負担額は?

このとき、先進医療にかかる費用(技術料)20万円は全額が自己負担となります。

残りの80万円(診察・検査・投薬・入院料)は公的な保険の適用範囲となり、高額療養費制度を利用することができます。

結果、自己負担となる費用は最終的に以下の通りです。

※被保険者世帯の平均的な月収を28万円~50万円とします。

  • 先進医療の費用(技術料):20万円
  • 高額療養費制度適用後の自己負担額:80,100円+(80万円-26.7万円)×1%=85,430円
  • 合計:285,430円

3.先進医療の実施件数と平均技術料TOP4

実際に先進医療で実施されたTOP4は以下のようになります。


厚生労働省資料を基に独自編集

特によく知られているのが、がん治療に有効的な重粒子線治療と陽子線治療です。この2つの実施件数は合わせて年間約3,900件で、治療費用は平均で300万円前後です。

他方、実施件数が最も多いのは白内障治療で行われる「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」です。年間の実施件数は約14,000件で、費用の平均は約58万円です。

4.先進医療特約は本当に付けたほうがいいの?

では本当に先進医療特約は必要なのでしょうか。

結論からお伝えすると私は先進医療特約は付けたほうがいいと思っています。

その理由としては以下の2つがあります。

  1. 先進医療の高額な治療費をカバーしてもらえる
  2. 保険料月々60円~100円で付けることができる

これから新規で医療保険やがん保険に加入する場合は先進医療特約を付けることをおすすめします。

しかし、現在医療保険やがん保険に加入している方は、先進医療特約がないからといって見直しをするのは少し疑問があります。

なぜかというと、これから詳しくお伝えしますが、高額な先進医療を受ける可能性がかなり低いからです。

次に、高額な先進医療を受ける可能性についてより詳しくご説明していきたいと思います。

4-1 高額な先進医療を受ける可能性は低い

先ほど先進医療の年間実施件数を見て、気付いた方もいると思いますが、先進医療を受ける可能性はかなり低いでしょう。先進医療の実施件数が4番目に多い「重粒子線治療」ですら約1万人に7人ほどの割合でしか実施していないのが現状です。

なお、重粒子線治療とは、放射線を用いてがんの病巣をポンポイントで狙いうちする治療法です。正常な細胞へのダメージを抑えながら治療することができます。

4-2 先進医療を受けられない可能性もある

たとえば重粒子線治療は、すでに放射線治療を受けていた場合には受けられなかったり、がんの転移が多くみられる場合には役に立たなかったり、がんの場所によっては対応できなかったりします。

したがって、先進医療の特約をつけていても先進医療を受けられない場合もあるのです。

4-3 先進医療の対象から外れるケースも

平成30年9月1日現在、第2項目先進医療【先進医療A】は28種類、第3項目先進医療【先進医療B】は65種類です。

保険診療への導入が決まり、先進医療から外れることもあります。

また、さまざまな要因により保険診療への導入には適さないと評価された場合には、承認が取り消され、先進医療から削除される技術もあります。

そして、新たに承認追加される技術もあります。そのため、先進医療の種類は常に変動しています。

医療保険・がん保険等の先進医療特約の給付金の対象となる条件は「医療技術を受けた時点で先進医療に該当すること」です。

なので、保険に入るときに先進医療として認められていても、先進医療技術が見直された際に先進医療の対象から外れてしまった場合には給付金を受け取れません。

なお、最新の先進医療の情報は厚生労働省HPの「先進医療の各技術の概要」で確認できます。

4-4 先進医療が受けられる施設に限りがある

先進医療はどこでも受けられるわけではなく、実際の治療が適応症に対する施設基準に適合する医療機関以外で行われた場合には給付金の対象となりませんので注意が必要です。

先進医療を実施している医療機関が知りたい方は、厚生労働省HPの「先進医療を実施している医療機関の一覧」をご覧ください。

4-5 自由診療という選択肢もある

がん治療の選択肢を広げるという意味であれば、先進医療の他にも「自由診療」で治療する選択肢もあります。

自由診療とは、厚生労働省が認めていない治療や薬を使うなど、健康保険の適用を受けられない治療のことです。

治療費の全額を自分で負担しなければいけません。

通常の治療(保険診療)は、自己負担額は3割で済みます。また、入院や手術などで医療費が高額になったとしても、一定の負担額を超えれば高額療養費制度により払い戻しを受けられます。

ところが、自由診療は本来健康保険が適用される治療も含めて治療費が全額自己負担になってしまいます。

ただし、がん保険の中には自由診療の費用もカバーするものがあります。

自由診療・先進医療・保険診療を問わず、がん治療費の実額を保障してくれるので、質の高い医療が受けられたり、自分の体質や病気の状態に合わせたきめ細かい治療を受けることができます。

※自由診療に関する詳しい内容は「自由診療と保険診療の違いとは?自由診療のメリットデメリットを知る」でもご紹介しておりますので、こちらもご参考にして下さい。

まとめ

先進医療の技術料、医療保険・がん保険の先進医療特約についてお伝えしましたが、いかがでしたでしょうか。

保険は必ずしも加入してなくてはいけないものではありませんが、自分や家族の将来を考えて備えておくということはとても重要なことです。いざというときに大きなお守りとなるように、先進医療が気になった方はぜひ医療保険・がん保険をご検討ください。

なお、先進医療の他に、自由診療という選択肢もご紹介しました。自由診療は特に子どもが成長するまでの間や、あらゆる手立てを尽くしてみたい・治療法を試してみたいという方に価値があるものだと思います。

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長井 大輔

長井 大輔

保険のパートナー・保険の教科書 運営責任者、今まで1000名以上の個人・法人のお客様のご相談にお応えしてきた生命保険・社会保障・税務・資産運用に精通しているファイナンシャルプランナー
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